| お客様情報 |
| お名前＊ |
（漢字） |
| ふりがな |
（ひらがな） |
電話番号＊
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TEL例）092-573-3781
FAX
携帯 |
| 性別・年齢・職業 |
性別 男性 女性 |
| メールアドレス＊ |
携帯のアドレスの方は、PCからの受信できるようにお願いいたします。
間違いが無いように念のためもう一度
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| お引越し予定日＊ |
月 日 |
| 現住所＊ |
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| 建物について |
建物の種類 実質階数
間取り エレベーター 有 無
引越人数 |
| お手伝いについて |
手伝い可能 手伝い不可能 お手伝いの人数 |
| 新住所＊ |
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| 建物について |
建物の種類 実質階数
エレベーター 有 無 |
| お手伝いについて |
手伝い可能 手伝い不可能 お手伝いの人数 |
| 家電製品 |
| 冷蔵庫 |
 小  中（単身サイズ）  大（単身サイズ以上） |
| 洗濯機 |
 全自動  ドラム式  乾燥機 |
| テレビ |
 25インチ以下  25インチ以上 |
| パソコン |
 |
映像機器 |
 ビデオ・DVD |
| オーディオ |
 ミニコンポ  セパレート |
| レンジ |
 |
エアコン |
 工事 |
| 冷暖房器具 |
 ヒーター・ストーブ  扇風機・ハロゲンヒーター |
| 家具 |
| 洋服タンス |
 2枚扉  3枚扉以上 |
| 整理タンス |
 |
鏡 |
 ドレッサー  姿見 |
| 食器棚 |
 小  中  大 |
| ソファー |
 1人掛  2人掛  3人掛 |
| 本棚 |
 カラーBOX  中  大 |
| 机とイス |
 中  大  PC台  イス |
| シェルフ |
 |
ベッド |
 |
| TV台・AVボード |
 TV台  ローボード・ローチェスト |
| 食卓 |
 2人掛 4人掛 6人掛 |
| テーブル |
 座卓  コタツ |
| レンジ台 |
 小 大 |
ワゴン |
 小 大 |
| カーペット |
 3帖以下 4.5帖以上 |
| その他 |
| フトン |
 |
トランク |
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| 衣装ケース |
 小  中  大 |
| スポーツ用品 |
 サーフボード  スキー・スノーボード  ゴルフバッグ |
| 楽器 |
 電気ピアノ |
仏壇 |
 |
| 観葉植物 |
 小  大 |
| 自転車 |
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原付バイク |
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| ダンボール |
 小個（書籍・みかん箱１個分）
中個（雑貨・みかん箱1.5個分）
大個（衣類みかん箱2.5個分） |
| その他 |
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| 運送約款 |
当社運送約款に 同意する 同意しない |
| 参考までにお聞かせいただけますか？ |
| 他社金額 |
\ |
| トラック・作業員 |
軽トラック 2ｔトラック 2ｔロング以上 作業員人 |
| 当ホームページ |
で知った |
| 敷金バック代行サービス（相談・依頼をされたい方はご記入下さい。） |
| 契約期間 |
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| 敷金・家賃 |
家賃 \ 敷金 \ |
| 特約事項 |
退去時の敷き引きなどの特約事項 有 無 |
| その他の情報 |
入居時の状態やその他気になることがございましたらご記入下さい。
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お疲れ様でした。出来るだけお安くお見積りいたします。
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